Förderverein FEN: Free-Net Erlangen-Nürnberg-Fürth e.V.
Berliner Platz 1 (Bürgertreff Röthelheim), 91052 Erlangen, Mo. 12:00 - 16:45 Uhr, Tel: 09131 610 740, Fax: 09131 610 739

MP:

Antrag zur Mitgliedschaft im Förderverein FEN e. V.

➔ Bitte beim Ausfüllen gegebenenfalls Zutreffendes eindeutig markieren bzw. Unzutreffendes streichen!

Herr Frau	Firmen-, Vereins-, Organisationsname:
Vorname, Name:			Geburtsdatum:
Strasse, Hausnummer:
PLZ:	Wohnort:		Land:
Vorwahl:	Telefon:	FAX:	E-Mail:
Bestehender Login (bei F3N):

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Förderverein FEN e. V. als:	Freiwillig höherer Beitrag: Euro
◻ Normales Mitglied: 25,00 Euro / Jahr ◻ Ermäßigtes Mitglied: SchülerInnen, StudentInnen, Auszubildende *): 5,00 Euro / Jahr ◻ Schule: 0,00 Euro / Jahr ◻ Verein, Unternehmen, Selbständiger oder Institution: 25,00 Euro / Jahr
Aktuelle Informationen und Beiträge: siehe Beitragsordnung

Zahlungsweise:

*) Ermäßigung nur bei jährlicher, rechtzeitiger Vorlage des Nachweises!

◻ Einzugsermächtigung und SEPA-Lastschriftmandat	◻ Überweisung / Dauerauftrag
IBAN:	IBAN: DE45 7635 0000 0000 0834 81
Geldinstitut:	Sparkasse Erlangen (BIC: BYLADEM1ERH)
Kontoinhaber:	Verwendungszweck: FEN Mitgliedsbeitrag
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE07FEN00001047540 Mandatsreferenz: Mitgliedsbeitrag <Mitgliedsnummer>	Falls Sie nicht von Ihrem Konto aus überweisen, geben Sie bitte im Verwendungszweck auch Ihren Namen an.

Ich ermächtige den Förderverein FEN: Free-Net Erlangen-Nürnberg-Fürth e.V. Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Förderverein FEN e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben.

Ort und Datum		Unterschrift
Bei Jugendlichen unter 18 Jahren zusätzlich:		Unterschrift eines Erziehungsberechtigten